UBEZPIECZENIA NA ZDROWIE I ŻYCIE – PROBLEM Z WYPŁATĄ ŚWIADCZEŃ

Wielu z nas posiada zawarte indywidualne, bądź grupowe umowy ubezpieczenia na
zdrowie i życie. Na ich podstawie ubezpieczyciel za zapłatą odpowiedniej składki udziela ubezpieczonemu ochrony na wypadek zajścia przewidzianego w umowie zdarzenia. Zdarzeniami takimi mogą być przykładowo śmierć, inwalidztwo, uszczerbek na zdrowiu, choroba, operacja, leczenie, poród, czy utrata pracy. Niejednokrotnie zdarza się jednak, iż zakład ubezpieczeń czyni problem z wypłatą należnych świadczeń.

Niestety większość osób przy zawieraniu umowy nie analizuje szczegółowo warunków polisy. W sferze zainteresowania pozostają jedynie kwestie tj. wysokość sumy ubezpieczenia – czyli maksymalnej kwoty ewentualnych świadczeń jakie można z jej tytułu otrzymać oraz konkretne zdarzenia ubezpieczeniowe na wypadek wystąpienia, których ubezpieczyciel zobowiązuje się do ich wypłaty. Same polisy nie są obszernymi dokumentami i zawierają jedynie podstawowe informacje na temat samego ubezpieczenia oraz jego warunków. Te uszczegółowione są w większości przypadków w oddzielnym i obszernym dokumencie w postaci ogólnych warunków ubezpieczenia.

Ogólne warunki umowy – tzw. OWU

Z ogólnych warunków ubezpieczenia na co często nie zwracamy uwagi może wynikać np., iż:

• zdarzenie ubezpieczeniowe na wypadek, którego zawarliśmy polisę zdefiniowane zostało w inny sposób, niż wynikać by to mogło z jego zwyczajowego rozumienia.
• polisa przewiduje okres karencji, a zatem ubezpieczyciel nie wypłaci świadczeń, gdy zdarzenie nastąpi przed upływem określonego okresu.
• ubezpieczenie przewiduje wyłączenie odpowiedzialności ubezpieczyciela, jeżeli do zdarzenia doszło w określonych w umowie okolicznościach.
• umowę ubezpieczenia uznaje się za nieskuteczną, jeżeli nie podano ubezpieczycielowi informacji, o które zapytywał przed jej zawarciem.

O powyższych kwestiach wiele osób dowiaduje się dopiero, gdy zakład ubezpieczeń odmawia wypłaty odszkodowania. W związku z powyższym warto przed zawarciem umowy ubezpieczenia zapoznać się również i z takim dokumentem.

Niejednoznaczne postanowienia OWU

Jak wynika z Naszego doświadczenia ubezpieczyciele często zapisy umowne, które są niejednoznaczne interpretują wyłącznie na swoją korzyść. Zgodnie z przepisami obowiązującego prawa niejednoznaczne postanowienia umowne powinny być interpretowane na korzyść ubezpieczonych, którzy są konsumentami. Pamiętajmy, że ubezpieczyciele jako podmioty rynku finansowego i profesjonaliści formułując postanowienia umowne zobowiązani są określić je w sposób jednoznaczny i zrozumiały.

W przypadku, gdy mamy wątpliwości co do prawidłowości odmowy wypłaty świadczeń powinniśmy taką decyzję odpowiednio zweryfikować. Konieczna może okazać się konsultacja z profesjonalistą, który pomoże sporządzić odpowiednie odwołanie.

W części przypadków postawa zakładów ubezpieczeń w toku postępowania likwidacyjnego pozostaje jednak nieugięta. W związku z powyższym jedyną drogą na uzyskanie należnych świadczeń jest droga sądowa.

Jeżeli borykają się Państwo z podobną sytuacją i potrzebują pomocy prawnej w tym zakresie zachęcamy do kontaktu z Naszą Kancelarią. Każdy przypadek przeanalizujemy indywidualnie, a następnie pokierujemy dalszymi działaniami celem uzyskania należnych świadczeń.

adw. Maciej Nowicki